Instauration précoce versus instauration tardive d’un traitement antirétroviral hautement actif destiné à des adultes Hiv-positifs, atteints de tuberculose pulmonaire récemment diagnostiquée (TB-HAART) : étude prospective, internationale, randomisée et contrôlée par placebo

Le traitement des patients co-infectés par le VIH et la tuberculose est (...) délicat car chacun des traitements peut provoquer des effets secondaires.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/content/view/full/48559

Les directives de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommandent une instauration précoce des traitements antirétroviraux (ART), abstraction faite du taux de CD4, chez tous les patients atteints de tuberculose et HIV-positifs simultanément ; toutefois, les données permettant de soutenir cette approche sont de qualité contestable. Nous avons étudié l’incidence du calendrier d’instauration d’une ART sur les résultats du traitement contre la tuberculose chez des patients HIV-positifs avec une numération de CD4 de 220 cellules par μl ou plus.

Nous avons réalisé cette étude randomisée et contrôlée par placebo entre le 1^er janvier 2008 et le 31 avril 2013, dans 26 centres de traitements situés en Afrique du Sud, Tanzanie, Ouganda et Zambie. Nous avons recruté des patients positifs au HIV, atteints de tuberculose confirmée par culture et ayant bien supporté une courte chimiothérapie de deux semaines contre la tuberculose. Les patients ont été répartis de manière aléatoire (1:1) pour recevoir ART en administration précoce (initiée après deux semaines de traitement contre la tuberculose) ou ART en administration tardive (placebo, puis initiation d’ART à l’issue des six mois de traitement contre la tuberculose). La randomisation a été générée par ordinateur, en blocs de huit, et stratifiée selon la numération CD4 (220-349 cellules par μl versus >= 350 cellules par μl). Ni les patients ni les investigateurs n’avaient accès au tableau de randomisation jusqu’à terminaison des six mois de traitement contre la tuberculose, après quoi l’étude était rendue ouverte. Le critère principal mesuré était la résultante de l’échec du traitement contre la tuberculose, la rechute de la tuberculose, et la mort dans les 12 mois suivant l’instauration du traitement contre la tuberculose, au sein de la population en intention de traiter modifiée. Les critères d’évaluation secondaires comprenait notamment le taux de mortalité. (…).

Nous avons sélectionné 13 588 patients et en avons recruté 1 675 : 834 ont reçu le traitement ART d’instauration précoce, et 841 le traitement ART d’instauration tardive. Le critère principal d’évaluation était atteint par 65 (8.5%) des 767 patients du groupe ART d’instauration précoce versus 71 (9.2%) des 771 patients du groupe ART d’instauration tardive (ratio de risque relatif [RR] 0.91, Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.64-1.30 ; p=0.9). Des patients avec numération CD4 de 220-349 cellules par μl, 26 (7.9%) sur 331 versus 33 (9.6%) sur 342 ont atteint le critère principal d’évaluation (RR 0.80, IC 95% 0.46-1.39 ; p=0.6). Pour les patients avec numération CD4 de 350 cellules par μl ou plus, 39 (8.9%) sur 436 versus 38 (8.9%) sur 429 ont atteint le critère principal d’évaluation (RR 1.01, IC 95% 0.63-1.62 ; p=0.4). Le taux de mortalité n’a pas montré de différence significative entre les groupes de traitement (RR 1.4, IC 95% 0.8-2.3 ; p=0.23). Des évènements indésirables de grade 3 et de grade 4 sont survenus chez 149 (18%) des 834 patients sous ART d’instauration précoce versus 174 (21%) des 841 patients sous ART tardive (p=0.37). 87 (10%) des 834 patients ART précoce versus 84 (10%) des 841 patients ART tardive ont montré un syndrome de reconstitution immunitaire (p=0.56).

De fait, l’instauration d’une ART peut être repoussée jusqu’à terminaison d’un traitement de 6 mois contre la tuberculose chez les patients HIV-positifs, atteints de tuberculose et qui montrent une numération CD4 supérieure à 220 cellules par μl. Les directives de l’OMS devraient être donc mises à jour dans ce sens. Sayoki G Mfinanga PhD et al,  dans The Lancet Infectious Diseases, publication en ligne en avant – première, 6 mai 2014

Financement : USAID, Ministère de la Santé de Zambie, Commission pour la Science et la Technologie de Tanzanie, WHO-TDR

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ