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| Stent couvert de 8 mm. (...). Un stent est un dispositif métallique maillé et tubulaire, glissé dans une cavité naturelle humaine (ou animale) pour la maintenir ouverte. Il s'agit donc, le plus souvent, d'une endoprothèse artérielle. (...). Source iconographique et légendaire: http://fr.wikipedia.org/wiki/Stent |
La durée optimale d’un double traitement antiplaquettaire (DAPT) après
endoprothèse coronaire reste incertaine et d’une efficacité non quantifiable ;
montrant par ailleurs des écarts statistiques entre directives internationales
et pratique clinique pour ce qui est de l’inocuité constatée des traitements
poursuivis au-delà de cette période. Nous avons évalué si la poursuite de la
DAPT au-delà d’une année après mise en place d’une endoprothèse coronaire à
élution médicamenteuse se révélait être bénéficiaire.
Cette analyse était la suite prévue au préalable de l’étude ARCTIC-Monitoring
trial précédemment publiée, dans laquelle nous avons réparti au hasard 2440
patients dans le groupe « stratégie d’ajustement de traitement
antiplaquettaire par test de fonction plaquettaire » ou « stratégie
conventionnelle après pose d’une endoprothèse coronaire à élution
médicamenteuse
Ainsi, nous avons recruté des patients (âgés de 18
ans ou plus) prévus pour implantation planifiée à l'avance d’une DES dans 38 centres
situés en France. Après une année de suivi, les patients ne montrant pas de
contre-indication à l’interruption de la DAPT étaient éligibles pour une
deuxième randomisation pour la deuxième phase de cette étude
(ARTIC-Interruption). À l’aide
d’une séquence de randomisation générée par ordinateur (1:1 ; stratifiée
par centre), nous avons réparti les
patients dans un groupe stratégie d’interruption de la DAPT où la
thienopyridine était supprimée et où le traitement antiplaquettaire simple à l’aspirine
était maintenue (groupe interruption) ou dans un groupe continuation
de la DAPT pendant 6 à 18 mois (groupe continuation). Le critère
principal d’évaluation de cette étude était la résultante de la prise en compte
des données de mortalité, de survenue d’infarctus du myocarde, de thrombose sur
stent, d’AVC, ou de revascularisation d’urgence, analysée sur population en
intention de traiter. (…).
Entre le 4 janvier 2011 et le 3 mars 2012, 1259 patients éligibles ont été
répartis pour traitement dans l’étude ARCTIC-Interruption : 624 dans le
groupe interruption et 635 dans le groupe continuation. Après un suivi d’une
durée médiane de 17 mois (Intervalle Interquartile [IQR] 15-18), le critère
principal d’évaluation a été constaté chez 27 (4%) des patients du groupe
interruption et 24 (4%) des patients du groupe continuation (hazard ratio [HR] 1.17 [IC 95%
0.68-2.03] ; p=0.58). Des hémorragies
majeures (…) sont survenues plus souvent dans le groupe continuation (sept [1%]
patients) en comparaison de leur occurrence relevée dans le groupe interruption
(un [<0.5%] patient ; HR 0.15 [0.02-1.20] ; p=0.073). Des saignements majeurs ou mineurs se sont aussi montrés plus
fréquents dans le groupe continuation en comparaison du groupe interruption
(12[2%] patients versus trois [1%]
patients ; HR 0.26 [0.07-0.91] ; p=0.04).
Nos résultats suggèrent qu’il n’existe aucun bénéfice apparent à l’extension
de DAPT au-delà d’une année après stent DES quand aucun évènement n’est survenu
dans l’année suivant la pose de l’endoprothèse. Aucune conclusion ne peut être
émise concernant les patients à haut risque qui n’ont pu être soumis à
randomisation. La consistance entre les résultats obtenus sur tous les essais d’interruption
en général fait apparaître le besoin d’une
réévaluation des directives concernant l’application de DAPT après stent
coronaire, vers une plus courte durée de traitement. Prof Jean –Philippe Collet
MD et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant – première, 16 juillet
2014
Financement : Allies in Cardiovascular Trials
Initiatives and Organized Networks (ACTION Study Group), Fondation de France,
Sanofi-Aventis, Cordis, Medtronic, Boston Scientific, Fondation SGAM
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