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| Echographie Doppler en couleur, artère et veine. Trajet de l'artère poplitée, en rouge, et de la veine, en bleu, en arrière du genou au niveau de la bifurcation de l'artère. Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/immunologie-hematologie-pneumologie/dossiers-d-information/thrombose-veineuse-phlebite |
Les patients atteints de thromboembolisme veineux montrent un risque accru
de tromboembolisme veineux et d’hémorragies au cours du traitement
anticoagulant. Bien que la monothérapie à l’aide d’héparines de faible poids
moléculaire soit recommandée chez ces patients ; dans la pratique clinique,
beaucoup de patients atteints de thromboembolisme veineux et de cancer ne
bénéficient pas de ce traitement. Notre but était d’étudier l’efficacité et
l’innocuité d’un protocole prévoyant un médicament unique, le rivaroxaban en
comparaison d’un protocole prévoyant l’administration d’enoxaparine suivi
d’antagonistes de la vitamine K, dans le sous-groupe de patients atteints de
cancer recruté dans les essais randomisés contrôlés EINSTEIN-DVT et
EINSTEIN-PE.
Nous avons une analyse de sous-groupes de patients souffrant de cancer
(soit à l’inclusion, soit diagnostiqué au cours de l’étude), avec historique de
cancer, ou n’ayant jamais présenté de cancer, ayant été recrutés pour les
essais EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-PE. Les patients éligibles, atteints de
thrombose veineuse profonde (EINSTEIN-DVT) ou d’embolisme pulmonaire
(EINSTEIN-PE), ont été répartis de manière aléatoire sous ratio 1:1 pour
recevoir rivaroxaban (administration de 15 mg deux fois par jour pendant 21
jours, suivi par l’administration de 20 mg une fois par jour) ou la thérapie standard (enoxaparine
1.0 mg/kg deux fois par jour et warfarine ou acenocoumarol ; ratio
international normalisé 2.0 – 3.0). La randomisation -effectuée à l’aide d’un
système informatique à réponse vocale interactive- était stratifiée selon le
pays et la durée de traitement prévue. (3, 6, ou 12 mois). Les résultats
primaires d’efficacité et d’innocuité sur le plan clinique de ces deux essais,
ainsi que l’analyse complémentaire, concernaient le thromboembolisme veineux
récurrent symptomatique et l’analyse des hémorragies cliniquement
significatives relevés, respectivement. Nous avons effectué les analyses
d’efficacité et de mortalité sur la population en intention de traiter, et les
analyses relatives aux hémorragies en fonction de la période de traitement déjà
écoulée + 2 jours sur la population soumise à évaluation de l’innocuité (c.à.d
tous les patients ayant reçu au moins une dose du médicament à l’étude).
Chez tous les patients atteints de cancer (diagnostiqués à l’inclusion ou
pendant le traitement), le thromboembolisme veineux récurrent est survenu chez
16 (5%) patients sur les 354 patients recevant le rivaroxaban et 20 (7%)
patients sur les 301 patients recevant l’enoxaparine et l’antagoniste de la
vitamine K (hazard ratio [HR] 0.67, Intervalle de Confiance [IC] 95% de 0.35 à
1.30). Les hémorragies cliniquement significatives sont survenues chez 48 (14%)
des 353 patients recevant le rivaroxaban et chez 49 (16%) des 298 patients
recevant la thérapie standard (HR 0.80, IC 95% de 0.54 à 1.20). Des hémorragies
majeures sont survenues chez huit (2%) des 353 patients recevant le rivaroxaban
et chez 15 (5%) des patients recevant une thérapie standard (HR 0.42, IC 95% de
0.18 à 0.99). La fréquence globale des thromboembolismes veineux récurrents
chez des patients avec historique de cancer seul (cinq [2%] sur 233 patients
dans le groupe rivaroxaban versus
cinq [2%] sur 236 patients du groupe thérapie standard ; HR 0.98, IC 95%
0.28-3.43) était similaire à celle des patients n’ayant jamais présenté de
cancer (65 [2%] sur 3563 versus 70
[2%] sur 3594, respectivement ; HR 0.93, IC 95% 0.66-1.30) ; ladite
fréquence était augmentée chez les patients souffrant de cancer à l’inclusion
(six [2%] sur 258 versus huit [4%]
sur 204, respectivement ; HR 0.62, IC 95% 0.21-1.79), elle l’était encore
plus chez les patients dont le diagnostic de cancer était établi au cours de
l’étude (dix [10%] sur 96 versus 12
[12%] sur 97, respectivement ; HR 0.80, IC 95% 0.34-1.88).
La fréquence globale des hémorragies majeures chez des patients avec
uniquement un historique de cancer (un [<1%] patient dans le groupe rivaroxaban
versus quatre [2%] patients dans le
groupe thérapie standard ; HR 0.23, IC 95% 0.03-2.06) était similaire à
celle des patients n’ayant jamais présenté de cancer (31 [1%] versus 53 [1%], respectivement ; HR
0.58, IC 95% 0.37 – 0.91) ; elle était augmentée chez les patients
atteints de cancer à l’inclusion (cinq [2%] versus
huit [4%], respectivement ; HR 0.47, IC 95% 0.15-1.45), et la plus élevée
chez les patients diagnostiqués avec un cancer au cours de l’étude (trois [3%] versus sept [7%], respectivement ;
HR 0.33, IC 95% 0.08-1.31).
Chez les patients atteints de cancer et de thromboembolisme veineux, le
rivaroxaban a présenté une efficacité similaire dans la prévention du
thromboembolisme veineux récurrent et a réduit le nombre d’hémorragies majeures
en comparaison du traitement à l’enoxaparine et l’antagoniste de la vitamine K,
bien qu’aucune différence intergroupe n’ait été notée pour ce qui est des
hémorragies cliniquement significatives. Sur la base de ces résultats, une comparaison
directe de rivaroxaban avec les héparines de faible poids moléculaire
administrées sur le long terme est recommandée chez les patients atteints de
cancer. Prof Martin H Prins et al MD et al, dans The Lancet Haematology,
publication en ligne en avant – première, 28 septembre 2014
Financement: Bayer HealthCare Pharmaceuticals et Janssen Research
& Development
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