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| Prise de la tension artérielle chez un patient, brassard de tension. Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/hypertension-arterielle |
LE traitement médicamenteux optimal de l’hypertension chez des patients
atteints d’hypertension résistante reste indéfini à ce jour. Notre but était de
tester l’hypothèse selon laquelle l’hypertension résistante est le plus souvent
causée par une rétention excessive de sodium, et que le spironolactone devrait
se positionner comme médicament à efficacité supérieure aux médicaments non
diurétiques supplémentaires, pour ce qui est de baisser la tension artérielle.
Dans cet essai transversal randomisé en double-aveugle et contrôlé par
placebo, nous avons recruté des patients âgés de de 18 ans à 79 ans, et
présentant une tension artérielle systolique prise en position assise à la clinique de 140 mm Hg ou plus (ou ≥ 135 mm Hg chez les patients diabétiques)
et une tension artérielle systolique prise à domicile de 130 mm Hg ou plus, et ce malgré
traitement sur une période d’au moins 3 mois avec trois médicaments aux doses
maximales tolérables. Cet essai a été réalisé dans 12 centres de soins secondaires et deux centres de
soins primaires situés au Royaume – Uni. Les patients étaient soumis à rotation
de traitement selon un ordre défini par une pré-assignation par randomisation; à savoir une prise monoquotidienne sur 12 semaines de chacun des composés
suivants : spironolactone (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosin à
libération modifiée (4-8 mg), et placebo, en complément de leurs médicaments
antihypertenseurs de base. L’assignation aléatoire a été effectuée par système
informatique centralisé. Ni les investigateurs ni les patients n’avaient accès
ni à l’identité des médicaments, ni à la séquence aléatoirement prédéfinie de
distribution aux sujets. La dose était doublée après 6 semaines de chaque
cycle. Les critères primaires d’évaluation s’établissaient, par ordre
hiérarchique, étaient 1. la différence de la moyenne de la tension artérielle
systolique mesurée à domicile entre spironolactone et placebo, suivi (si
significatif) par 2. la différence en tension artérielle systolique mesurée à
domicile entre spironolactone et 3. la moyenne des tensions artérielles des deux
autres médicaments actifs, mesurées de la même façon ; suivies de la
différence entre la tension artérielle mesurée à domicile entre spironolactone
et chacun des autres médicaments. L’analyse a été effectuée en intention de
traiter. (…).
Entre le 15 mai 2009, et le 8 juillet 2014, nous avons dépisté 436
patients, dont 335 ont été assignés à traitement par randomisation. Après 21
exclusions, 285 patients ont reçu la spironolactone, 282 le doxazosin, 285 le
bisoprolol, et 274 le placebo ; 230 patients ont accompli tous les cycles
de traitements. La baisse moyenne en tension artérielle du fait du
spironolactone était supérieure au placebo (-8.70 mm Hg, Intervalle de
Confiance -IC- 95% de -9.72 à -7.69 ; p<0.0001),
et supérieure à la moyenne des deux autres traitements actifs (doxazosin et
bisoprolol ; -4.26 [de -5.13 à -3.38] ; p<0.0001), et supérieure lorsque comparée avec les autres
traitements pris individuellement ; versus doxazosin (de -4.03 [de -5.04 à
-3.02]; p<0.0001) et versus bisoprolol (-4.48 [de -5.50 à -3.46] ; p<0.0001). Le spironolactone était
le traitement le plus efficace pour abaisser la tension artérielle, comme
révélé par la distribution des valeurs basales de rénine ; mais sa marge
de supériorité et de probabilité de recevoir le qualificatif de meilleur
médicament pour les patients pris individuellement était de beaucoup de fois
supérieur au niveau de la partie inférieure qu'au niveau de la
partie supérieure de la distribution. Tous les traitements étaient très bien
tolérés. Chez six des 285 patients qui ont reçu le spironolactone, le taux de
potassium sérique a excédé 6.0 mmol/L à une occasion.
Le spironolactone s’est révélé comme médicament complémentaire le plus
efficace pour le traitement de l’hypertension résistante. La supériorité du
spironolactone confirme encore le rôle essentiel joué par la rétention de
sodium dans cette maladie. Prof Bryan Williams, FRCP, et al, dans The Lancet,
publication en ligne en avant-première, 20 septembre 2015
Financement : The British
Heart Foundation and National Institute for Health Research.
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