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| AVC ischémique Source iconographique: https://simple.wikipedia.org/wiki/Stroke |
Un
traitement antiplaquettaire à vie est recommandé après des événements
vasculaires ischémiques, sur la base d’essais effectués principalement chez des
patients âgés de moins de 75 ans. Les hémorragies du tractus gastrointestinal
supérieur représentent une complication sérieuse, mais le faible taux de décès
associé observé dans les essais cliniques sur les effets de l’aspirine ne montrent
par ailleurs que rarement des incidences délétères. Par conséquent, bien que la
co-prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (PPIs) permette la
réduction de 70-90% des hémorragies du tractus gastrointestinal supérieur, (…)
les directives restent conflictuelles. Notre but était d’évaluer le risque, le
décours temporel, et les effets sur les hémorragies d’un traitement
antiplaquettaire comme prévention secondaire chez les patients de tous les
âges.
Nous
avons effectué une étude prospective de cohorte basée sur la population chez
des patients atteints d’ischémie cérébrale transitoire, d’AVC ischémique, ou d’infarctus
du myocarde traité par des antiplaquettaires (à base d’aspirine principalement,
sans utilisation de PPIs en routine) après un événement survenu dans l’Étude
Vasculaire Oxford de 2002 à 2012, avec un suivi jusqu’en 2013. Nous avons
déterminé le type, la sévérité, l’issue (invalidité ou décès), et décours
temporel de l’hémorragie requérant un suivi médical en face à face sur une
période de temps allant jusqu’à 10 ans. Nous avons estimé l’effectif de
patients à traiter répartis selon l’âge (NNT) afin de prévenir les hémorragies
du tractus intestinal supérieur à l’aide d’une coprescrition de PPIs en routine,
sur la base des risques évalués selon l’estimation des risques par la méthode
de Kaplan-Meier et les estimations de réduction du risque relatif extraites de
précédents essais.
3 166
patients (1 582 [50%] âgés de 75 ans et plus) ont présenté 405 premiers
événements hémorragiques (n=218 événements gastrointestinaux, n=45 événements
intracraniens et n=142 autres) au cours des 13 509 patients-années de
suivi. Des 314 (78%) présentant des hémorragies admis à l’hôpital, 117 (37%) n’ont
pas eu d’attribution de code sur le plan administratif. Le risque d’hémorragie
non-majeure était indépendant de l’âge ; toutefois, la prévalence des
hémorragies majeures augmentait fortement en fonction de l’âge (hazard ratio
pour les patients ≥75 ans [HR] 3.10, Intervalle de Confiance [IC] 95% 2.27-4.24 ;
p<0.0001), plus particulièrement
celle concernant les hémorragies à issue fatale (5.53, 2.65-11.54) ; p<0.0001), cette prévalence s’est
maintenue au cours du suivi à long terme. Cela restait le cas concernant les
hémorragies majeures du tractus gastrointestinal supérieur (≥ans, HR 4.13,
2.60-6.57 ; p<0.0001), particulièrement si ces hémorragies se
révélaient invalidantes ou à issue fatale (10.26, 4.37-24.13 ; p<0.0001). À 75 ans et plus, la
plupart des hémorragies majeures du tractus gastrointestinal supérieur étaient
invalidantes ou menaient à une issue fatale (45 [62%] patients sur 73 versus
101 [47%] patients sur 213 présentant des AVC ischémiques récurrents), avec des
hémorragies invalidantes ou menant à une issue fatel en beaucoup plus grand
nombre nombre (n=45 versus n=18), avec un risque absolu de 9.15 (IC 95%
6.67-12.24) pour 1 000 patients-années. Les NNTs estimés pour l’utilisation
des PPIs en routine pour la prévention d’une hémorragie du tractus
gastrointestinal supérieur invalidante ou à issue fatale sur les 5 ans a décru,
partant de 338 pour ce qui est des sujets âgés de moins de 65 ans à 25 pour les
sujets âgés de 85 ans et plus.
Chez les
patients recevant un traitement antiplaquettaire à base d’aspirine sans
administration de PPIs en routine, le risque à long terme d’hémorragie majeure
est plus élevé et plus soutenu chez les patients plus âgés que chez les
patients plus jeunes dans les essais précédents, avec un risque substantiel d’invalidité
ou hémorragie fatale du tractus intestinal supérieur. Du fait que la moitié des
hémorragies majeures survenant chez les patients de 75 ans et plus étaient originaires
du tractus gastrointestinal supérieur, le NNT estimé pour une administration
des PPIs en routine pour la prévention de telles hémorragies est faible ;
ainsi, cette co-prescription devrait être encouragée. Linxin Li, DPhil, dans
The Lancet, publication en ligne en avant-première, 13 juin 2017
Financement : Wellcome Trust, Wolfson Foundation, British Heart
Foundation, Dunhill Medical Trust, National Institute of Health Research
(NIHR), and the NIHR Oxford Biomedical Research Centre.
Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ
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