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| Frottis sanguin (...) montrant une neutropénie importante. Source icongraphique et légendaire:https://fr.wikipedia.org/wiki/Neutropénie |
En 2017, des recommandations internationales ont proposé une nouvelle prise en charge de la neutropénie fébrile chez les enfants atteints de cancer, adaptée au risque d'infection sévère par des règles de décision clinique (RDC). Jusqu'à présent, aucune des RDCs proposée n'a été suffisamment performante dans les pays à revenu élevé pour être utilisée dans la pratique clinique. Notre étude visait à construire et valider une nouvelle RDC (DISCERN-FN) pour prédire le risque d'infection sévère chez les enfants atteints de neutropénie fébrile.
Nous avons réalisé deux études prospectives. Premièrement, une étude de dérivation prospective a inclus tous les épisodes de neutropénie fébrile chez les enfants (âgés de moins de 18 ans) avec un diagnostic de cancer et recevant un traitement pour celui-ci qui ont été admis pour un épisode de neutropénie fébrile ; à l'exclusion des patients déjà traités par antibiotiques pour cet épisode, fébrile neutropénie non induite par chimiothérapie, ceux recevant des soins palliatifs, et ceux ayant une allogreffe de cellules souches depuis moins d'un an, du 1er avril 2007 au 31 décembre 2011 dans deux centres de cancérologie pédiatrique en France. Nous avons recueilli les antécédents médicaux des enfants, ainsi que des données cliniques et de laboratoire, et analysé leurs associations avec une infection grave. Le logiciel Sipina a été utilisé pour dériver la RDC en tant qu'arbre de décision. Deuxièmement, une étude de validation prospective, nationale et externe a été réalisée dans 23 centres du 1er janvier 2012 au 31 mai 2016. Le critère principal d’évaluation était la présence d’une infection sévère, définie par une bactériémie, une culture bactérienne positive provenant d'un site habituellement stérile, une infection à fort potentiel d'extension, ou une infection fongique invasive. La RDC a été appliquée a posteriori à tous les épisodes pour évaluer sa sensibilité, sa spécificité et son rapport de vraisemblance négatif.
L'ensemble de dérivation comprenait 539 épisodes de neutropénie fébrile (270 épisodes chez des patients atteints d'un cancer du sang [âge médian 7,5 ans, Intervalle Interquartile -IQR- 3,7–11,2 ; 158 (59 %) garçons et 112 (41 %) filles] et 269 chez patients atteints de tumeurs solides [âge médian 6,6 ans, IQR 2,9–14,2 ; 140 (52 %) garçons et 129 (48 %) filles]. Les variables significatives introduites dans l'arbre de décision étaient le type de cancer (tumeur solide versus cancer du sang), l'âge, la chimiothérapie à haut risque, le niveau de fièvre, la concentration en protéine C réactive (24 à 48 h après l'admission) et la numération leucocytaire et plaquettaire et procalcitonine (à l'admission et 24 à 48 h après l'admission). Pour l'ensemble de dérivation, la sensibilité de la RDC était de 98 % (Intervalle de Confiance [IC] 95 % 93–100), sa spécificité de 56 % (51–61) et le rapport de vraisemblance négatif de 0,04 (0,01–0,15). 1806 épisodes de neutropénie fébrile ont été analysés dans l'ensemble de validation (âge moyen 8,1 ans [Déviation Standard -DS- 4,8], 1014 (56 %) garçons et 792 (44 %) filles), dont 332 (18 %, IC à 95 % 17 –20) étaient liés à une infection grave. Pour l'ensemble de validation, le RDC avait une sensibilité de 95 % (IC à 95 % 91-97), une spécificité de 38 % (36-41) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,13 (0,08-0,21). Notre RDC a réduit le risque d'infection grave à une probabilité post-test de 0,8 % (IC à 95 % 0,2–2,9) dans l'ensemble de dérivation et de 2,4 % (1,5–3,9) dans l'ensemble de validation.
L'utilisation de notre RDC a considérablement réduit le risque d'infection grave après les tests dans les groupes de dérivation et de validation, ce qui suggère que ce RDC améliorerait suffisamment la pratique clinique pour être introduit dans des contextes appropriés. Mathilde Delebarre, PhD, et al, dans The Lancet Child & Adolescent Health, publication en ligne en avant-première, 3 décembre 2021.
Financement : Ligue Nationale contre le Cancer
Source : The Lancet Online / Préparation post :
NZ
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