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| Anatomie de l'estomac. On distingue notamment l'antre de l'estomac - légendée 1 -, la jonction gastro-oesophagienne (cardia) - légendée 6 - et la jonction gastro-duodénale - légendée 9 - Source iconographique: https://fr.wikipedia.org/wiki/Endobrachyoesophage |
L'effet antitumoral soutenu additif ou synergique des inhibiteurs de points de contrôle immunitaire en association avec une chimiothérapie à base d'oxaliplatine a déjà été rapporté. Nous avons étudié l'efficacité du nivolumab associé à une chimiothérapie à base d'oxaliplatine par rapport à un placebo associé à une chimiothérapie à base d'oxaliplatine en tant que traitement de première intention chez les patients atteints d'un cancer gastrique ou de la jonction gastro-œsophagienne avancé ou résécable HER2-négatif.
Nous avons mené un essai de phase 2 à 3 randomisé, multicentrique, en double aveugle, contrôlé par placebo (ATTRACTION-4) dans 130 centres (hôpitaux, centres anticancéreux et centres médicaux) au Japon, en Corée du Sud et à Taïwan. Nous avons inclus des patients âgés de 20 ans et plus atteints d'un cancer de l'estomac ou de la jonction gastro-œsophagienne avancé ou récidivant, HER2-négatif, non résécable, avancé ou récidivant (indépendamment de l'expression de PD-L1) ; présentant au moins une lésion mesurable selon les critères d'évaluation de la réponse selon les directives sur les tumeurs solides (version 1.1) et un indice de performance de base de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 ou 1. Les patients ont été randomisés (1:1) pour recevoir une chimiothérapie toutes les 3 semaines (oxaliplatine par voie intraveineuse à 130 mg/m2 le jour 1 plus 40 mg/m2 de S-1* par voie orale [SOX] ou à 1 000 mg/m2 de capécitabine par voie orale [CAPOX], deux fois par jour du jour 1 au jour 14), en complément de l’administration de 360 mg de nivolumab par voie intraveineuse toutes les 3 semaines (groupe nivolumab plus chimiothérapie) ou d’un placebo (groupe placebo plus chimiothérapie). La randomisation a été effectuée à l'aide d'un système de réponse Web interactif avec des tailles de blocs de quatre et stratifiée par l'intensité de l'expression de PD-L1, le score de performance ECOG, la gravité de la maladie et la région géographique. Les patients, les investigateurs et le promoteur de l'étude étaient masqués pour l'attribution du traitement. Les critères d'évaluation principaux étaient la survie sans progression et la survie globale évaluées de manière centralisée dans la population en intention de traiter, qui comprenait tous les patients randomisés. L'innocuité a été évaluée chez tous les patients qui ont reçu au moins une dose du traitement assigné.
Entre le 23 mars 2017 et le 10 mai 2018, 724 patients ont été randomisés pour recevoir le traitement : 362 patients dans le groupe nivolumab plus chimiothérapie et 362 dans le groupe placebo plus chimiothérapie. Au moment de la clôture des données le 31 octobre 2018 pour analyse intermédiaire, avec un suivi médian de 11,6 mois (Intervalle Interquartile [IQR] 8,7–14,1), la médiane de survie sans progression (…) était de 10,45 mois (Intervalle de Confiance [IC] 95 % 8,44-1475) dans le groupe nivolumab plus chimiothérapie et de 8,34 mois (6,97-9,40) dans le groupe placebo plus chimiothérapie (hazard ratio [HR] 0,68 ; 98,51 % IC 0,51-0,90 ; p=0,0007). Au moment de la clôture des données le 31 janvier 2020 pour analyse finale, la période médiane de suivi était de de 26,6 mois (IQR 24,1–29,0), la période médiane de survie globale était de 17,45 mois (IC à 95 % 15,67-20,83) dans le groupe nivolumab plus chimiothérapie et de 17,15 mois (15,18-19,65) dans le groupe placebo plus chimiothérapie (HR 0,90 ; IC à 95 % 0,75-1,08 ; p=0·26). Les événements indésirables de grade 3 à 4 liés au traitement les plus fréquents ont été une diminution de la numération des neutrophiles (71 [20 %] des 359 patients du groupe nivolumab plus chimiothérapie versus 57 [16 %] des 358 patients du groupe placebo plus chimiothérapie) et une diminution de la numération des plaquettes (34 [9%] versus 33 [9%]). Des événements indésirables graves liés au traitement de tout grade ont été observés chez 88 (25 %) patients dans le groupe nivolumab plus chimiothérapie et chez 51 (14 %) dans le groupe placebo plus chimiothérapie, dont le plus fréquent était une diminution de l'appétit (18 [5 %] contre dix [3%]). Six décès liés au traitement sont survenus : trois dans le groupe nivolumab plus chimiothérapie (une neutropénie fébrile, une insuffisance hépatique et une mort subite) et trois dans le groupe placebo plus chimiothérapie (une septicémie, une anémie hémolytique et une maladie pulmonaire interstitielle).
Le nivolumab associé à une chimiothérapie à base d'oxaliplatine a significativement amélioré la survie sans progression, mais pas la survie globale, chez les patients asiatiques atteints d'un cancer de la jonction gastrique ou gastro-œsophagienne avancé ou récurrent non traité, HER2-négatif, et pourrait potentiellement être une nouvelle première ligne option thérapeutique pour ces patients. Prof Yoon-Koo Kang, et al, dans The Lancet Oncology, publication en ligne en avant-première, 11 janvier 2022
*S-1 = dérivé de la fluoropyrimidine nouveau, administré par voie orale largement utilisé pour le traitement des carcinomes de l’estomac, du pancréas, du poumon, de la tête et du cou, et du sein. (cf www.ncbi.nim.nih.gov , 1er novembre 2016 [note de bas de post ajoutée par l’éditeur de ce blog].
Financement : Ono Pharmaceutical et Bristol-Myers-Squibb
Source : The Lancet Online / Préparation post : NZ
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