#thelancetrespiratorymedicine #oxygènenasal #ventilationnoninvasive #immunodépression #insuffisancerespiratoireaiguë Oxygène nasal à haut débit seul ou en alternance avec une ventilation non invasive chez des patients gravement malades immunodéprimés souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë : un essai contrôlé randomisé

 

Syndrome de détresse respiratoire aiguë. Radiographie pulmonaire. 
Source iconographique et légendaire: https://fr.wikipedia.org/wiki/Syndrome_de_détresse_respiratoire_aiguë

Bien que la ventilation non invasive (VNI) soit recommandée pour les patients immunodéprimés souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë en unité de soins intensifs (USI), elle pourrait avoir des effets délétères chez les patients les plus sévères. L'oxygène nasal à haut débit (ONHD) seul pourrait être une méthode alternative pour réduire la mortalité. Nous avons cherché à déterminer si le ONHD seul pouvait réduire le taux de mortalité au jour 28 par rapport au ONHD alterné avec la VNI.

FLORALI-IM est un essai clinique multicentrique, ouvert et randomisé mené dans 29 unités de soins intensifs (28 en France et une en Italie). Les patients adultes immunodéprimés présentant une insuffisance respiratoire aiguë, définie comme une fréquence respiratoire de 25 respirations par minute ou plus et une pression partielle d'oxygène artériel sur la fraction inspirée d'oxygène de 300 mm Hg ou moins, ont été assignés au hasard (1:1) à ONHD seul (groupe ONHD seul) ou NIV en alternance avec ONHD (groupe NIV). Les principaux critères d'exclusion étaient l'hypercapnie sévère supérieure à 50 mm Hg, les patients qui pourraient fortement bénéficier de la VNI (c'est-à-dire ceux qui ont une maladie pulmonaire chronique sous-jacente, un œdème pulmonaire cardiogénique ou qui étaient en post-opératoire), un choc sévère, une altération de la conscience définie comme un score de coma de Glasgow ≤ 12, besoin urgent d'intubation, ordre de ne pas intuber et contre-indication à la VNI. Les patients ont été assignés dans les groupes de traitements à l'aide de blocs permutés générés par ordinateur et ont été stratifiés en fonction du centre et du type d'immunosuppression à l'aide d'un système internet de gestion centralisé. Dans le groupe ONHD seul, les patients étaient traités en continu par ONHD avec un débit de gaz de 60 L/min ou le plus élevé toléré. Dans le groupe VNI, les patients ont été traités par VNI avec une première séance d'au moins 4 h, puis par des séances d'une durée minimale de 12 h jour, avec un ventilateur dédié, ciblant un volume courant inférieur à 8 mL/kg de poids corporel prévu, et avec un niveau de fin d'expiration positif d'au moins 8 cm H₂O. Les séances de VNI étaient espacées avec ONHD livré comme dans le groupe ONHD seul. Le critère de jugement principal était la mortalité au jour 28 et a été évalué dans la population en intention de traiter. Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité en USI, à l'hôpital, au jour 90 et au jour 180, l'intubation au jour 28, la durée du séjour en USI et à l'hôpital, le nombre de jours sans ventilateur au jour 28, le nombre de jours sans technique d'oxygénation au jour 28, ainsi que l’efficacité des techniques d'oxygénation et leur tolérance. (…).

Entre le 21 janvier 2017 et le 4 mars 2019, sur 497 patients éligibles, 300 ont été assignés au hasard, mais un patient a retiré son consentement, laissant 299 patients inclus dans l'analyse en intention de traiter (154 affectés au groupe ONHD seul et 145 affectés au groupe groupe VNI). Le taux de mortalité au jour 28 était de 36 % (Intervalle de Confiance [IC] à 95 % 29,2 à 44,2 ; 56 décès sur 154 patients) dans le groupe ONHD seul et de 35 % (27,9 à 43,2 ; 51 décès sur 145 patients) dans le groupe VNI groupe (différence absolue 1,2 % [IC à 95 % -9,6 à 11,9] ; p = 0,83). Aucun des autres critères de jugement secondaires prédéfinis n'était différent entre les groupes, à l'exception d'une plus grande diminution de l'inconfort après le début de l'ONHD qu'avec la VNI (−4 mm sur l'échelle visuelle analogique [IQR −18 à 4] vs 0 mm [–16 à 17] ; p= 0·040).

Chez les patients gravement malades immunodéprimés présentant une insuffisance respiratoire aiguë, le taux de mortalité ne différait pas entre le ONHD seul et la VNI en alternance avec le ONHD. Cependant, la puissance de l'étude était limitée, les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. Prof Rémi Coudroy, PhD, et al, dans The Lancet Respiratory Medicine, publication en ligne en avant-première, 21 mars 2022

Financement : Ministère de la Santé de la République Française 

Source : The Lancet / Préparation post : NZ