#thelancet #hémorragiesousarachnoïdienne #acidetranexamique Administration ultra-précoce d’acide tranexamique à la suite d’une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (ULTRA) : un essai randomisé contrôlé

Image scanographique d'une hémorragie méningée (sous-arachnoïdienne)
Source iconographique: https://fr.wikipedia.org/wiki/H%C3%A9morragie_m%C3%A9ning%C3%A9e 

 

Chez des patients atteints par une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale, un traitement antifibrinolytique à court terme a montré sa faculté à réduire le risque de récidive hémorragique. Cependant, les résultats cliniques proprement dits de ce traitement restent inconnus à ce jour. Nous avons donc poursuivi des investigations afin de déterminer si un traitement ultra-précoce avec l'acide tranexamique à court terme améliore les résultats cliniques à 6 mois.

Dans cet essai multicentrique prospective, randomisée, contrôlé en ouvert pour les patients, investigateurs à l’aveugle,  des patients adultes atteints d’hémorragie sous-arachnoïdienne attestée par tomodensitométrie spontanée dans huit centres de traitement et 16 hôpitaux référents situés aux Pays-Bas, ont été répartis au hasard pour administration d’acide tranexamique en complément du traitement habituel (groupe acide tranexamique) ou administration du traitement habituel seul (groupe contrôle). L’administration d’acide tranexamique était initiée immédiatement après le diagnostic réalisé dans l’hôpital d’accueil du patient (administration d’une dose bolus de 1g, suivie de l’administration d’une perfusion continue de 1g toutes les 8 h, administration terminée immédiatement avant le traitement de l’anévrisme, ou 24h après le début de l’administration du médicament, selon l’événement qui survenait en premier lieu). Le critère principal était le résultat clinique à 6 mois, évalué par l’échelle de Rankin, divisée en bon (de 0 à 3) et mauvais (de 4 à 6) résultat clinique. A la fois les analyses du critère principal d’évaluation et d’innocuité de l’essai étaient réalisées sur la population en intention de traiter. (…).

Entre le 24 juillet 2013 et le 29 juillet 2019, nous avons recruté 955 patients pour répartition au hasard dans les groupes ; 480 ont ainsi constitué le groupe recevant l’acide tranexamique et 475 patients le groupe de contrôle. Dans l’analyse de population en intention de traiter, un bon résultat clinique était observé chez 287 (60%) patients sur 475 dans le groupe acide tranexamique, et 300 (64%) patients sur 470 du groupe contrôle (rapports de probabilité ajustés 0.86, Intervalle de Confiance [IC] 0.66-1.12). La récidive hémorragique après randomisation et avant traitement de l’anévrisme est survenue chez 49 (10%) patients du groupe acide tranexamique et chez 66 (14%) patients du groupe contrôle (rapports de probabilité 0.71, IC 95% 0.48-1.04). D’autres évènements indésirables graves ont présenté un profil de survenue similaire entre les groupes.

Chez les patients atteints d’hémorragie sous-arachnoïdienne attestée par tomodensitométrie, vraisemblablement du fait d’une rupture d’anévrisme, un traitement avec l'acide tranexamique d’administration ultra précoce à court terme n’a pas amélioré le résultat clinique à 6 mois, selon les évaluations réalisées à l’aide de l’échelle de Rankin modifiée. René Post, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 21 décembre 2020

Financement : Fonds NutsOhra

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #hémorragies #antifibrinolytiques #acidetranexamique Effet d’un délai de traitement sur l’efficacité et l’innocuité des antifibrinolytiques en cas d’hémorragie sévère : méta-analyse de données individuelle de patients prises chez 40 138 patients à tendance hémorragique

Hémorragie sous-cutanée
Source iconographique et légendaire: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Subconjunctival_hemorrhage_02.jpg

Les antifibrinolytiques réduisent la mortalité en cas d’hémorragies dues à un traumatisme et les hémorragies du post-partum. Nous avons examiné l’effet d’un délai de traitement sur l’efficacité des antifibrinolytiques.

Nous avons effectué une méta-analyse au niveau des données individuelles de patients extraites d’essais randomisés effectués sur plus de 1 000 patients, évaluant les antifibrinolytiques administrés en cas d’hémorragies aigües sévères. Nous avons identifié des essais effectués entre le 1^er janvier 1946 et le 7 avril 2017, à partir des bases de données MEDLINE, Embase, du Registre Central Cochrane des Essais Contrôlés (CENTRAL), Web of Science, PubMed, Popline, et du Système d’Enregistrement International des Essais Cliniques de l’OMS. La mesure principale du bénéfice apporté par le traitement était l’absence de décès dus à l’hémorragie. Nous avons examiné l’effet d’un délai de traitement sur l’efficacité du traitement à l’aide de modèles de régression logistique. Nous avons poursuivi des investigations sur l’effet d’une erreur de mesure (classification erronée) sur les analyses de sensibilité. (…).

Nous avons obtenu des données sur 40 138 patients extraites de deux essais randomisés sur l’acide tranexamique en cas d’hémorragie aigüe sévère (hémorragie traumatique et hémorragie du post-partum). Il a été dénombré 3 558 décès dans l’ensemble, dont 1 408 (40%) étaient dus à des hémorragies. La plupart des décès dus à des hémorragies (884 décès (63%) sur 1 408) sont survenus 12 h après le déclenchement de l’événement hémorragique. L’acide tranexamique a augmenté la survie aux hémorragies de manière significative (odds ratio [OR] 1.20, Intervalle de Confiance [IC] 95% 1.08-1.33 ; p=0.001), sans hétérogénéité due au site du saignement (P_interaction=0.7243). Tout délai d’administration du traitement a provoqué une diminution de bénéfice obtenu (p<0.0001). Un traitement immédiat a amélioré la survie de plus de 70% (OR 1.72, IC 95% 1.42-2.10 ; p<0.0001). Par la suite, le bénéfice de survie a diminué de 10% par fraction de 15 minutes de délai dans l’administration du traitement (jusqu’à trois heures après la survenue de l’événement hémorragique ; après quoi toute initiation d’administration de traitement n’apportait plus aucun bénéfice). Il n’y a pas eu d’augmentation en événements vasculaires occlusifs avec l’acide tranexamique, sans hétérogénéité par site de saignement (p=0.5956). Le délai de traitement n’a pas modifié l’effet de l’acide tranexamique sur les événements vasculaires occlusifs.

Les décès dus aux hémorragies surviennent rapidement après leur déclenchement et même un court délai entre la survenue de l’événement et le commencement du traitement diminue le bénéfice de l’administration d’acide tranexamique. Les patients doivent être traités immédiatement. Des recherches plus approfondies sont nécessaires, dans le but d’approfondir notre compréhension du mécanisme d’action de l’acide tranexamique. Angèle Gayet-Ageron, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 7 novembre 2017

Financement :  UK NIHR Health Technology Assessment programme, Pfizer, BUPA Foundation, and J P Moulton Charitable Foundation (CRASH-2 trial). London School of Hygiene & Tropical Medicine, Pfizer, UK Department of Health, Wellcome Trust, and Bill & Melinda Gates Foundation (WOMAN trial).

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ